随着医学水平、抢救技术的提高，尤其是ECMO等生命支持系统广泛应用，越来越多的严重脑损伤者活了下来。但硬币的另一面是，其中一部分会成为慢性意识障碍者。
　　撰文 | 燕小六
　　62岁的李英躺在病床上。突然，她的身体一阵抽搐，嘴巴一歪，刚刚鼻饲下去的食物喷涌而出。护工熟练地搬动其身体、擦拭污渍、更换被褥和床垫。整个过程中，李英一言不发，胳膊、眼皮都没抬一下。
　　几个月前，李英因高血压突发脑溢血而陷入昏迷。护工对其家人提了几次、要加工资，“这就是植物人了，照顾起来很累的。”
　　“植物人”是一个俗称。医学上将李英这样昏迷超过28天的，称为慢性意识障碍患者。他们能自主呼吸、消化食物，但对外界刺激几乎没有或鲜有反应。
　　据不完全统计，我国现有慢性意识障碍者50万-100万人，每年因各类脑损伤新增约10万人。确诊后，他们的平均生存期为2-5年。“我国没有全面的慢性意识障碍流行病学调查。10万是保守估计，实际增长量可能高于此。”首都医科大学附属北京天坛医院主任医师、意识障碍病区主任何江弘告诉“医学界”。
　　2020年，《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识（2020年）》（以下简称《共识2020》）发布。作为执笔专家之一，何江弘称这改变了医疗行业对慢性意识障碍的认知。“以前，大家不了解这个领域，知识是零星的。《共识2020》发布后，大家意识到，促醒研究已经达到新的深度、高度，知识体系、框架完整，治疗手段多样。”
　　这表现在临床上，就是越来越多的医疗机构开始促醒治疗。今年以来，闽西南植物人促醒高级诊疗中心落户厦门；广西梧州实现昏迷促醒手术“零”突破；哈医大二院神经外科、遵医附院神经外科等相继完成首例促醒手术……慢性意识障碍每年手术大概有四五百例，手术量在逐年增加。但受到正确评估、有效治疗、家庭支持等多方面限制，能醒但“没醒”者仍普遍存在。
　　给大脑“来点刺激”的
　　20岁出头时，小路遭遇一场车祸。经过及时抢救，性命保住了，但人陷入昏迷。
　　首都医科大学附属北京天坛医院副主任医师杨艺和何江弘共事十多年，一直在与“植物人”打交道。她指出，交通事故、头部受伤等创伤性脑损伤，是造成慢性意识障碍的主要原因之一。其他两大原因是脑梗塞、脑出血等脑血管病，以及窒息、溺水、心脏骤停等情况致缺氧性脑损伤。还有一些和代谢紊乱、脑炎、脑膜炎等有关。
　　随着医学水平、抢救技术的提高，尤其是ECMO等生命支持系统广泛应用，越来越多的严重脑损伤者活了下来。但硬币的另一面是，其中一部分会成为慢性意识障碍者。
　　如果把大脑理解为“城市电网”，脑损伤重则直接摧毁“发电站”，轻则震断一根或多根电线。这表现在大脑影像学检查中，就是本该显示白质的区域出现或大或小的“黑洞”。它代表着“断电、瘫痪”的大脑皮层网络。
　　“大脑具有可塑性和修复能力。我们要想办法激活细胞、重新连接大脑皮层，或让某部分皮层功能出现代偿、建立新的信号通路。”上海冬雷脑科医院神经调控学术中心主任曾冉告诉“医学界”，这一过程就是“促醒”。
　　促醒方法有很多。《共识2020》提出，比如先使用促进意识清醒或控制交感神经过度兴奋的药物，高压氧治疗，感官刺激、吞咽等康复训练。“目前在基层或康复医院，无创手段用得多一些，家属的接受程度也高。”杨艺介绍，针对头部创伤昏迷者，可能要做颅骨重建、分流调整压力等外科手术。
　　前不久，家人带着昏迷1年多的小路找到曾冉。经过无创促醒治疗后，小路沉寂已久的思维仿佛水面上被投进石子，虽然快速沉没，但也激起了涟漪。小路对外界有了反应。家人站在床边或用手机播放视频时，他的眼神能追过来、跟着移动。
　　这叫“视物追踪反应”，是比较复杂的大脑思维过程，说明小路能切实看到人和物，并产生兴趣。“这意味着大脑保留了一些高级功能，苏醒的可能性较大。”曾冉及其团队评估认为，小路适合做“促醒手术”。一般认为，脑卒中、缺血缺氧性脑病发病3个月后，或脑外伤6个月后，患者生命体征、颅内情况稳定，但意识状态停滞不改善，可以考虑手术治疗。
　　根据《共识2020》，此类手术学名“有创神经调控治疗”，是慢性意识障碍治疗方面的重要进展。它主要包括脑深部电刺激（DBS）、脊髓电刺激（SCS）等。二者原理相似，需要在大脑或脊髓特定位置、植入电极，发出一定频率的电刺激，以增强大脑皮层的网络信号、提高意识环路的兴奋性。
　　其中，DBS被称作“大脑起搏器”，与之相关的全球首例促醒手术报告于2007年。据《自然》杂志报道，术前，该名患者因脑部严重受创，昏迷6年。他仅有眼睛、手指可微微活动。植入大脑起搏器后16个月，他能用语言、手势与亲友沟通，每次可说16个字；能自己拿杯子喝水、梳头、玩纸牌等。
　　曾冉介绍，符合适应症者采取手术治疗，促醒率能提高40%-60%。在何江弘接诊的慢性意识障碍者中，多数昏迷1年左右，最长一例昏迷了4年多。治疗后，意识水平得到不同程度改善，有效率在30%左右。“我们有个脑出血后昏迷五六个月的患者，术后再经康复，现在能下地溜达了，说话也没问题。”
　　抓住“微小意识”
　　李英在三甲医院住了月余。医生找到她的女儿，称清醒几率渺茫，建议出院。“我不相信。有一次，我在屋里忙活着，絮叨孩子不听话、工作事情忙，我妈流眼泪了。还有一次，我握住她的手，能感觉到妈妈的小拇指在微微颤动。”李英的女儿说。
　　何江弘曾在患者中做过一项调查，询问其经过一两个月的治疗、变成植物人时，医生给出什么建议。结果显示，5.74%的医生推荐“加大力度治疗”；近60%的医生建议维持现状；剩余30%多的医生建议放弃。
　　多名受访者认为，医疗界对慢性意识障碍存在误解，觉得昏迷或瘫痪一段时间后，就是“植物人”，治疗意义不大。事实上，一部分“植物人”仍保存着意识。何江弘团队在磁共振下，就发现慢性意识障碍者具有“看东西”的能力，他们的视觉皮层活动强度或高过正常人。
　　“更极端的例子是闭锁综合征。患者的意识和精神功能是正常的。身体几乎完全瘫痪，没有面部表情，无法运动、说话或交流，全身上下能活动的可能只有眼珠子。他们的身体就是自我意识的‘棺椁’，不管如何呼救，外面都听不到。”曾冉说，医生若出现误判，对患者、家属都是重大打击。
　　“误诊率在40%左右。”杨艺表示，尤其在绝大部分基层医院，判定主要基于医生的主观认知，误诊率高。
　　转变发生在2002年，Giacino等率先提出“微意识状态”概念和诊断标准。《共识2020》也纳入了相关概念，将慢性意识障碍主要分成植物状态和微意识状态。
　　根据杨艺介绍，植物状态更接近过往所说的“植物人”。而微意识状态介于植物状态和清醒状态之间。此时患者存在轻微的意识活动，会对某些刺激做出有限反应。比如像小路、李英那样，会出现视物追踪、简单动作或表情等。
　　曾冉认为，微意识状态就像是被野火燎过的原野。给予时间、施加肥料，或能萌发出更强烈的意识，推动大脑功能代偿。“我们还发现，一部分植物状态者经过有效刺激，可以缓慢地进步到微意识状态。做到这点，就说明他有空间、潜能，能进一步恢复。”
　　这些都对诊断、意识评估提出更高要求。《共识2020》提出一套完整的评估系统，包括基于医生指令的临床量表评分，神经影像学和神经电生理评估等。其中必须做的项目是多次量表评分、头部MRI和脑电图。
　　“量表会从六大维度，评估患者意识水平。主观性仍较强，医生们的评分结果可能不太一样。有时候，问题出在患者身上，他们知道医生的指令，但身体不受控、无法作出反应。所以，一定要结合影像学、脑电图等客观指标，尽量让诊断结果趋近真实。”曾冉说，量表和脑电图会贯穿治疗始终。不同治疗阶段产生的脑电反应、波形都可能不一样。特殊的脑电类型还能判断预后，量化恢复情况。
　　更高阶、智能化的评估手段已展露曙光。2020年5月，《自然·神经科学》发表中国学者研究，称借助脑电波、将语言加工与意识状态结合，或是更普适的评价指标。该研究显示，在处理字、词、短语、句子等不同层级的语言结构时，植物状态组和微小意识组的脑活动状态有显著差异。
　　在该研究中，一位47岁的男性中风昏迷者经传统量表测评，被认为苏醒概率极低。总分23分，他只拿到5分。利用语言加工刺激展开研究后，他被发现对词语、句子的神经活动强烈。研究人员据此判断，他有极大可能恢复意识。最终，他确实醒了。
　　曾冉所在团队正在展开研究，用脑机接口监测患者的高级认知功能、评估治疗效果。他介绍，电脑程序可以用不同颜色、闪烁频率代表“是”“否”。慢性意识障碍者看到这两个字时，脑电响应是不同的，并能转换为文字、显示在屏幕上。“对家属来说，这就像在和患者直接对话，会让他们看到治疗的希望。”
　　何江弘等还使用输入式脑机接口进行治疗，作用机理和DBS近似。这主要用于那些意识已经有初步恢复，但无法输出，如仍然不能说、不能走的患者。目前看，这一方法存在不少局限性。包括临床医师需要较长的学习时间；结果会受患者意识波动、注意力集中时间短等影响，较难取得性能一致性。“未来，这一方式肯定会发挥更大作用。”何江弘说。
　　面对昏迷者，有些话不能说
　　即使能被精准识别，有些慢性意识障碍者仍少了点醒来的运气。
　　今年3月，《卒中与血管神经病学》发表何江弘、杨艺团队研究，回顾性分析其在2011年7月到2021年12月收治的慢性意识障碍患者。数据显示，DBS治疗组半年有效率达13.5%，一年有效率32.4%；对照组半年有效率3.0%，一年有效率4.3%。该研究被指是目前世界范围内病例数量最多、随访时间最长的一项。
　　去年，同一支团队还发表了针对SCS的回顾性分析，发现其总有效率为31.8%。
　　“这和多种因素有关，包括病因、病情严重程度、是否早期干预、个体差异等。”杨艺表示。
　　曾冉认为，病因和病情程度可以连在一起看。“像脑缺氧往往累及大片大脑皮层，脑功能受损就重，恢复需要的时间更长。损伤部位也很重要。脑干、丘脑虽然面积小，但是脑中控制意识等重要功能的部位，一旦受伤，昏迷深、恢复难度大。”
　　干预时机也很重要。“就跟修车是一个道理。刚撞车的时候，可能就是局部损坏。如果耽搁半年、一年再修，皮带老化、车身发锈，修好可能也开不远、开不快。”何江弘说。
　　更关键的是，促醒技术内涵要继续发展。
　　《中国临床神经外科杂志》2022年6月文章显示，有创神经调控治疗已有不少成功促醒的案例。比如，30秒SCS短时间刺激被证实，能引起前额叶皮质显著的脑区血流量改变。而双侧慢性DBS刺激前丘脑内核及邻近丘脑旁区，能逐渐提高慢性意识障碍者对环境的反应能力。该文也表示，机制尚不明确、临床依据不足、植入技术及创伤性等，是相关治疗亟待解决的问题。何江弘坦言，目前还无法证明慢性意识障碍者是自然苏醒，还是被医学手段“唤醒”。
　　“有时，医院配了设备，但不会用。一些家属说，患者在外面做过无创神经调控。我们就会多问一句，刺激靶点在哪个区、参数多少。这样大概就能知道前期治疗是否有效。”曾冉指出，每个患者的脑损伤情况不同，不能照搬共识的参数设置。成熟的促醒中心胜在经验丰富，会在刺激过程中，观察患者反应、不断调整。
　　但时机总是稍纵即逝。曾冉遇到过一些脑外伤患者，积极处理脑积水后，苏醒几率很大。但家属很犹豫，配合度不高。“他们觉得昏迷者基本没希望醒了，就算醒过来，生存质量也很差。他们只接受影视剧里那种‘金手指’剧情，醒来就彻底好了、能生活自理。”
　　杨艺发现，家属要求会不断变化。疾病初期，家属还没经历过疾病带来的长期影响，此时唤醒亲人的意愿可能较强烈。到进展缓慢期，家属可能会感到失望和沮丧，但唤醒念头更强烈、有些期望不切实际。
　　随着病程延长、在高昂医疗费用刺激下，家属会更迫切地渴求亲人“快点醒来”。何江弘和团队算过一笔账，植物人患者平均第一年需要花费50万-100万元。第二年开始若仅做维持治疗，直接医疗费用或达20万-30万元。如果要做促醒手术，费用约为14万-15万元，医保报销比例较小。
　　曾冉和杨艺都提出，医疗团队的沟通方式、传递信息，会影响家属意愿。“医生要详细地向家属解释病情和预后。促醒治疗不是一锤子买卖。它是一个缓慢爬坡的过程，少则三四个月，长则数年。家属了解后，就不会那么焦躁了。”
　　何江弘强调，如果有幸熬过疾病早期，从概率上讲，大部分患者能得到不同程度的恢复，成为“植物人”或是小概率事件。美国《意识障碍临床实践指南》（2018年版）就禁止医生在患者昏迷达28天内，说其可能恢复不佳，这会让患者丧失很多机会。
　　“全国大小中心都开始做‘植物人’促醒治疗，大中心开展手术治疗的多了。”杨艺个人感觉，这是好事，说明医疗机构、社会大众更关注这部分人的生存质量，更重视重症患者的护理、康复。
　　据受访者介绍，目前国内规模较大的“促醒中心”约有10个。其中，何江弘教授团队在促醒技术、认知等方面，于全球领先，“国际上名列前三，不输欧美国家。”曾冉说。
　　从专业发展看，促醒最初是功能神经外科的一个技术门类，现在逐渐向重症或普通神经外科的亚专业发展，又与其他专业存在交叉。杨艺称，比如神经重症监护专业可能负责患者的监测、生命支持和治疗管理，确保生命体征稳定，在康复过程中提供必要支持；神经影像学和电生理学专业可以评估脑损伤程度、意识状态和潜在的康复潜力等。“医疗进步带来许多机会，需要不断研究和努力，提高治疗效果和患者生活质量，这是大中心的职责所在。”